Krankenversicherungsrecht
Krankengeld
Versicherte haben nach § 44 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden.
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn das Krankenkassenmitglied aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.
In der Regel besteht bei Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers zunächst Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfalle. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss daher dem Arbeitgeber vorgelegt werden. Dafür ist der Arbeitnehmer verantwortlich. Während der Entgeltfortzahlung ruht der Krankengeldanspruch. Die gesetzliche Krankenkasse zahlt ihren Mitgliedern in der Regel Krankengeld, wenn sie länger als sechs Wochen wegen derselben Erkrankung krankgeschrieben sind und der Arbeitgeber keinen Lohn mehr zahlt.
Ein neu eingestellter Arbeitnehmer hat in den ersten vier Wochen der Beschäftigung noch keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall. Stattdessen gibt es in der Regel Krankengeld von der Krankenkasse.
Bezieher von Arbeitslosengeld II (Hartz IV) sowie Familienversicherte haben keinen Anspruch auf Krankengeld.
Für Bezieher des regulären Arbeitslosengeldes ist ein Anspruch auf Krankengeld gegeben.
Hauptberuflich Selbständige sind vom Krankengeldanspruch grundsätzlich ausgeschlossen. Sie können aber durch eine sog. Wählerklärung einen Anspruch auf Krankengeld erhalten. Sie können außerdem einen entsprechenden Wahltarif abschließen.
Wird einem Versicherten während eines Krankengeldbezuges Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters gewährt, endet der Anspruch auf Krankengeld. Bei rückwirkender Rentenbewilligung muss Krankengeld jedoch nicht zurückgezahlt werden. Die Krankenkasse hat dann vielmehr Erstattungsanspruch gegen den Rentenversicherungsträger auf die Rente für die vergangene Zeiträume.
Das Krankengeld beträgt 70% des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgeltes (§ 14 SGV IV), soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (§ 47 SGB V). Insoweit orientiert sich das Gesetz bei der Gewährung von Krankengeld für Arbeitnehmer an deren Bruttogehalt.
Dabei darf das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld 90% des Nettoarbeitsentgeltes nicht übersteigen. Einmalzahlungen wie Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld werden berücksichtigt. Das Krankengeld ist auf einen gesetzlichen Höchstbetrag von 105,88 Euro pro Tag (Wert 2019) begrenzt.
Im ersten Schritt ist das Regelentgelt zu berechnen. Hierzu stehen unterschiedliche Berechnungsvarianten zur Verfügung, welche je nach der Art der Entlohnung zum Ansatz kommen. Es ist daher zu unterscheiden, ob der Versicherte das Arbeitsentgelt nach Stunden, nach einem Festlohn oder nach einem anderen Berechnungsmodus (z. B. Akkordlohn, Provision) erhält.
Aus dem berechneten Brutto-Krankengeld sind Sozialversicherungsbeiträge zu entrichten, da ein Krankengeldbezieher aufgrund des Krankengeldbezugs sozialversicherungspflichtig sind.
Die Beiträge zur Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung werden sowohl von der gesetzlichen Krankenkasse, als auch vom Versicherten getragen. Der Versichertenanteil wird vom Brutto-Krankengeld bereits vor Auszahlung in Abzug gebracht und entsprechend abgeführt. Zur Auszahlung kommt dann das Netto-Krankengeld.
Krankengeld für Bezieher von Arbeitslosengeld
Hat ein Versicherter vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit Arbeitslosengeld I bezogen, leistet die Krankenkasse nach Ablauf der sechswöchigen Leistungsfortzahlung durch die Bundesanstalt für Arbeit Krankengeld. Das Krankengeld wird nach § 47b Abs. 1 Satz 1 SGB V in Höhe des zuletzt bezogenen Arbeitslosengeldes geleistet. Die Sozialversicherungsbeiträge werden in diesen Fällen voll von der Krankenkasse getragen.
Grundsätzlich gilt, dass das Krankengeld wegen derselben Erkrankung 78 Wochen oder 19,5 Monate lang innerhalb von drei Jahren (§ 48 SGB V) gezahlt wird. Dabei müssen Sie nicht am Stück krankgeschrieben sein. Die Zeiträume werden zusammengezählt.
Entscheidend ist, dass die Arbeitsunfähigkeit auf demselben, medizinisch nicht ausgeheilten Leiden beruht. Sind Sie bereits krankgeschrieben und es tritt eine weitere Erkrankung hinzu, wird die Leistungsdauer von 78 Wochen nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange und soweit der Arbeitgeber das Arbeitsentgelt tatsächlich fortzahlt oder Arbeitslosengeld gezahlt wird – also in der Regel während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, § 146 Abs. 1 Satz 1 SGB III).
Das Krankengeld ruht auch während der Elternzeit. Während der Anspruch auf Krankengeld ruht, zahlt die Krankenkasse kein Krankengeld. Die Leistungsdauer verkürzt sich entsprechend. In der Regel gibt es deshalb nach den sechs Wochen Entgeltfortzahlung noch bis zu 72 Wochen Krankengeld.
Hat ein neuer Drei-Jahres-Zeitraum begonnen und bei Ihnen tritt dasselbe Leiden wieder auf, wegen dem Sie bereits einmal 78 Wochen arbeitsunfähig waren, beginnt der Anspruch auf Krankengeld von vorne. Dazu müssen Sie aber weiterhin in der gesetzlichen Krankenkasse und entweder sozialversicherungspflichtig beschäftigt oder arbeitssuchend sein. Und in der Zwischenzeit darf Sie für mindestens sechs Monate kein Arzt wegen dieser einen speziellen Erkrankung krankgeschrieben haben.
Sind Sie auch nach der 78. Woche der Krankengeldzahlung nicht arbeitsfähig, sollte geprüft werden, ob Sie einen Anspruch auf Erwerbsminderungsrente haben.
Die Krankenkassen fordern dazu spätestens drei Monate vor dem Auslaufen des Krankengelds auf, einen Antrag auf eine medizinische Reha zu stellen. Daraufhin wird geprüft, ob eine erneute Reha-Maßnahme die Arbeitsfähigkeit innerhalb von drei bis sechs Monaten wiederherstellen kann. Ist dies nicht zu erwarten, wird der Antrag auf Reha in einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente umgewandelt.
Melden Sie sich spätestens drei Monate vor Ablauf des Krankengelds bei der Agentur für Arbeit, denn Sie haben Anspruch auf ALG I (§ 145 SBG III), während die Deutsche Rentenversicherung Ihren Antrag auf Erwerbsminderungsrente oder auf Maßnahmen zur beruflichen Eingliederung prüft, soweit Sie vor Ihrer Erkrankung wenigstens 12 Monate versicherungspflichtig angestellt waren. Über andere berücksichtigungsfähige Zeiten informieren die Agenturen für Arbeit.
Das sog. Nahtlosigkeits-Arbeitslosengeld ist eine Sonderform des Arbeitslosengeldes und überbrückt die Lücke zwischen Krankengeld und anderen Leistungen, z.B. Erwerbsminderungsrente. Dieses Arbeitslosengeld kann es auch geben, wenn das Arbeitsverhältnis noch formal fortbesteht.
Versorgung mit Hilfsmitteln
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V definiert was unter Hilfsmittel zu verstehen ist, danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Hilfsmittel sind somit Gegenstände, die den Versicherten auf ärztliche Verordnung zur Krankenbehandlung zur Verfügung gestellt werden.
Hilfsmittel sind z.B.: Anziehhilfen, Bade- und Duschhilfen, Schuheinlagen, Brillen, Sehhilfen, Messgeräte, Kompressionsstrümpfen, Gehstöcke, Hörgeräte, Rollatoren, Rollstühle, Prothesen usw.
Hilfsmittel, die von der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich bewilligt werden müssen, sind in einem Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt (vgl. § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Allerdings gibt es auch die Möglichkeit, dort nicht aufgeführte Hilfsmittel im Rahmen einer gut begründeten Einzelfallentscheidung zu bekommen
Für Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse gehört zur Krankenbehandlung auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen Hilfsmittel, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine bereits vorliegende Behinderung auszugleichen.
Privat Krankenversicherte haben mit ihrer Krankenversicherung den Leistungsumfang für Hilfsmittel in einem Vertrag vereinbart und erhalten die Kosten für notwendige Hilfsmittel nur in dem versicherten Rahmen erstattet.
Im Krankenversicherungsrecht ist eine Vielzahl von Streitigkeiten zur Hilfsmittelversorgung der Versicherten zu verzeichnen. Immer wieder wird von den Krankenkassen rechtswidrig die Versorgung der Versicherten mit den beantragten Hilfsmitteln verweigert.
Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Hilfsmittel sind somit Gegenstände, die den Versicherten auf ärztliche Verordnung zur Krankenbehandlung zur Verfügung gestellt werden.
Oft begründen die Krankenkassen ihre Ablehnung den Versicherten mit dem begehrten Hilfsmittel zu versorgen damit, dass das begehrte Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt ist. In dem Hilfsmittelverzeichnis sind gemäß § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufzuführen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handelt es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis jedoch um eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis und hat als Meinungsäußerung des Spitzenverbandes Bund nur informatorischen Charakter. Das Fehlen eines bestimmten Hilfsmittels in dem Hilfsmittelverzeichnis bedeutet nicht, dass die Versorgung mit diesem Hilfsmittel von vornhinein abzulehnen wäre. Zu prüfen ist vielmehr, ob die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel medizinisch erforderlich und auch wirtschaftlich ist.
Gegen den Ablehnungsbescheid kann schriftlich innerhalb eines Monats Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt werden.
Die Krankenkasse muss dann den Hilfsmittelanspruch des versicherten Patienten im Widerspruchsverfahren neu prüfen. In vielen Fällen holt die Krankenkasse dazu Stellungnahmen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Hält sie dann den Anspruch für gegeben, bewilligt sie das begehrte Hilfsmittel und erlässt Abhilfebescheid, andernfalls erlässt sie Widerspruchsbescheid. Gegen den Widerspruchsbescheid ist innerhalb eines Monats die Klage zum zuständigen Sozialgericht zulässig.
Wir kämpfen im Widerspruchs- und ggf. im Klageverfahren dafür, das Sie mit dem erforderlichen Hilfsmittel versorgt werden!